હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ પોલિસી આજના અનિશ્ચિત સમયમાં અત્યંત આવશ્યક ચીજ બની ગઇ છે કારણ કે તે આપણને આર્થિક બોજથી બચાવે છે. તેના મહત્વને સમજીને લોકો સતત શ્રેષ્ઠ અને મદદરૂપ થાય તેવા મેડિકલ ઇન્સ્યોરન્સ પ્લાન્સ પસંદ કરી રહ્યા છે, જો કે, મોટી સંખ્યામાં લોકો સ્વાસ્થ્ય વીમાને આવશ્યક રોકાણ તરીકે માનતા નથી. તેનું મુખ્ય કારણ એ છે કે જનમાનસમાં તેના વિશે ઘણી ગેરમાન્યતાઓ પ્રવર્તે છે. ખાસ કરીને મેડિકલ ઈન્સ્યોરન્સ ક્લેઈમ રિજેક્ટ થવાની આશંકા હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ ન લેવા પાછળનું સૌથી મોટું કારણ છે.
જ્યારે લોકો હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ ખરીદે છે, ત્યારે તેમના મગજમાં એવી વાત હોય છે કે, અચાનક આવી પડેલી બીમારીના કિસ્સામાં તેમની પાસે નાણાકીય સપોરપ્ટ હશે. પરંતુ એવી પણ આશંકા હોય છે કે, હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ પોલિસી ધારકોના દાવાને નકારી શકે છે. પોલિસી ક્લેઇમ રિજેક્ટ થવાના ઊંચા જોખમને કારણે ઘણા લોકો સ્વાસ્થ્ય વીમામાં રોકાણ કરવાથી દૂર રહે છે. ઘણી વખત મેડિકલ ઇન્સ્યોરન્સના ક્લેમ રિજેક્ટ કરવામાં આવે છે, અને આમ થવા પાછળ ઘણા બધા કારણો જવાબદાર હોય છે.
હોસ્પિટલમાં સારવાર અને તપાસની ઘણી બધી મુશ્કેલીમાં પસાર થયા બાદ લોકોની માટે એવું સાંભળવું બહુ જ મુશ્કેલ હોય છે કે તેનો હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ ક્લેમ રિજેક્ટ કરવામાં આવ્યો છે. આવી સ્થિતિમાં કયા કારણોસર ક્લેમ રિજેક્ટ કરાયો છે તે અગાઉથી જાણી લેવું ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે.
ક્લેમની પ્રક્રિયા (Claim processing)
આરોગ્ય વીમાના દાવા માટે અરજી કરવી એ ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ પ્રક્રિયા છે. તમારી સારવાર પર ખર્ચવામાં આવેલા નાણાંની રકમ વિશે સાચી માહિતી આપવી ખૂબ જ આવશ્યક છે. અધૂરી/ખોટી માહિતી અથવા ક્લેમ માટેના જરૂરી દસ્તાવેજોના અભાવને કારણે ક્લેમ નકારવામાં આવે તેવી દરેક શક્યતા રહે છે. ક્લેમ ફાઇલ કરતી વખતે દરેક પ્રશ્નનો કાળજીપૂર્વક સાચો જવાબ આપો.
ખોટી માહિતી અને હકીકતોનો ખુલાસો ન કરવો
હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સના ક્લેમ રિજેક્ટ થવાનું એક મુખ્ય કારણ સાચી માહિતી ન આપવી છે. ઉંમર, આવક, વ્યવસાય વગેરે જેવી વિગતો ચોક્કસ રીતે આપવી જોઈએ. તેનું ફોર્મ ભરતી વખતે શબ્દો અને તેના સ્પેલિંગના સાચા અથવા અધિકૃત દસ્તાવેજો સાથે મેચ કરી લો. તેમાં કોઈ ભૂલ ન હોવી જોઈએ. આ ઉપરાંત, વધુ રકમનો વીમો મેળવવા માટે ખોટી આવકની વિગતો આપવાથી પણ ક્લેમ નકારવામાં આવશે. વીમાની રકમ પણ વ્યક્તિની વાર્ષિક આવકના આધારે નક્કી કરવામાં આવે છે. તેથી, સચોટ અને સાચી માહિતી આપવી ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે અને બિનજરૂરી મુશ્કેલી ટાળવા માટે તેને બે વાર ચકાસો.
પહેલાથી લાગુ પડેલી અને ભૂતકાળમાં થયેલી બીમારીઓનો ખુલાસો કરવો
સ્વાસ્થ્ય વીમા પૉલિસી ખરીદતી વખતે વ્યક્તિના આરોગ્ય વિશેની સંપૂર્ણ અને સચોટ માહિતીનો પણ ખુલાસો કરવો જોઈએ. કેટલીક પૉલિસીઓમાં લોકોને તેમની સ્વાસ્થ્યની સ્થિતિનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે પ્રી-ઇન્શ્યોરન્સ મેડિકલ સ્ક્રિનિંગમાંથી પસાર થવું જરૂરી છે, જ્યારે અન્ય વીમા પોલિસીઓમાં તેની જરૂર પડતી નથી. કોઇ પણ કિસ્સામાં તમારા આરોગ્યની સ્થિતિ અને જો કોઇ બીમારી હોય તો તેનો ખુલાસો કરવાો અત્યંત જરૂરી છે. કારણ કે, હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ પોલિસીઓમાં પહેલાથી જ લાગુ પડેલી બીમારીઓની માટે એક ચોક્કસ વેઇટિંગ પિરિયડ હોય છે. લોકો પીઇડીથી સંબંધિત ક્લેમ પોલિસીમાં નિર્ધારિત વેઇટિંગ પિરિયડ સમાપ્ત થયા બાદ જ ક્લેમ કરી શકે છે. આ સમયગાળા સુધી વીમા કંપની ક્લેમ અંગે કોઇ કાર્યવાહી કરશે નહીં.
જો કોઇ વ્યક્તિ વીમા કંપની સાથે પોતાની આરોગ્યની સ્થિતિઓ વિશે સાચી માહિતી નથી આપતો તો આવી પરિસ્થિતિમાં તેનો ક્લેમ કેન્સલ થઇ શકે છે. આથી વીમાકર્તાએ આરોગ્ય સંબંધિત તમામ સારી હકીકતો જણાવવી જોઇએ.
નોન – નેટવર્ક હોસ્પિટલોમાં સારવાર
સામાન્ય રીતે હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ કેશલેસ સારવારની સુવિધા પૂરી પાડે છે, પરંતુ જો સારવાર નેટવર્ક હોસ્પિટલોમાં કરવામાં આવે તો જ આ ઉપલબ્ધ છે. આ એવી હોસ્પિટલો છે જેની સાથે વીમા કંપનીનું જોડાણ છે. તેવા કિસ્સામાં પોલિસીધારકોએ સારવાર માટે તેમના પોતાના ખિસ્સામાંથી કોઇ ચૂકવણી કરવાની જરૂર હોતી નથી. વીમા કંપનીઓ તેમના પૈસા સીધા હોસ્પિટલોને મોકલે છે. પરંતુ જો નોન-નેટવર્ક હોસ્પિટલોમાં સારવાર કરવામાં આવે છે તો આ સુવિધા ઉપલબ્ધ થઇ શકે નહીં. આથી કેશલેસ સારવાર મેળવવાના ક્લેમ નકારવામાં આવે છે. આવી સ્થિતિમાં પોલિસીધારકે ખર્ચ ભોગવવો પડી શકે છે.
સમયસર ક્લેમ ન કરવો
વીમા કંપનીને ક્લેમની જાણ કરવાની વાત આવે છે ત્યારે સમય બહુ અગત્યનું બની જાય છે. જો ઇમરજન્સી સારવારની જરૂર હોય તો બધું યોગ્ય રીતે કરવું મુશ્કેલ બની જાય છે. આવા કિસ્સામાં હોસ્પિટલમાં દાખલ થયાના 24 કે 48 કલાકની અંદર વીમા કંપનીને જાણ કરવી આવશ્યક છે. દરેક પોલિસી માટે સમય અલગ-અલગ હોઇ શકે છે. તેથી, ક્લેમ કેન્સલ થવાથી બચવા માટે ક્લેમની યોગ્ય સમયે જાણકારી આપો. આની માટે હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સનો ક્લેમ કરવાની પ્રક્રિયા અને અન્ય સંબંધિત વિગતોને ખૂબ કાળજીપૂર્વક વાંચવી ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે.
આ બાબતો ઉપરાંત મેડિકલ વીમાનો દાવા કેન્સલ થવા પાછળ અન્ય કારણો પણ હોઇ શકે છે. ઉદાહરણ તરીકે દરેક પોલિસીમાં એક યાદી હોય છે, જેમાં એવુ લખેલુ હોય છે કે ક્યાં- ક્યાં દાવાઓનો સ્વીકાર કરવામાં આવી શકશે નહીં. ઉપરાંત ક્લેમ કરતા પહેલા એ જોઇ લેવુ પણ જરૂર છે કે તેની પોલિસીમાં પુરતી વીમા રકમ બચેલી છે કે નહીં તે અંગે ઘણીવાર મૂંઝવણ રહેતી હોય છે. ખાસ કરીને ફેમિલી હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ પ્લાન્સમાં કારણ કે સિંગલ સમ એનસ્યોર્ડ પરિવારના સભ્યોની વચ્ચે વહેંચાયેલી હોય છે.
ઘણી વખત એવું બનતુ હોય છે કે, વીમા કંપનીઓ ભૂલથી પણ ક્લેમ નકારી દે છે. આવા કિસ્સાઓમાં પોલિસીધારકો પાસે વીમા કંપની અથવા થર્ડ પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટર્સ (TPAs) નો સંપર્ક કરીને ક્લેમ રિજેક્ટ થવા સામે અપીલ કરવાનો વિકલ્પ હોય છે. તેથી બિનજરૂરી ક્લેમ કેન્સલને ટાળવા માટે પોલિસી ખરીદવાથી લઈને દાવા કરવાની પ્રક્રિયા સુધી વીમા કંપની દ્વારા આપવામાં આવેલી સૂચનાઓ કાળજીપૂર્વક વાંચી લેવી હિતાવહ રહે છે.
